具体哪些违法违规使用医保基金行为

可以被举报？

符合哪些条件可以获得奖励？

奖金如何计算？

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来看四川省医疗保障局解读

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【举报政策解读】

1.哪种行为可以举报？

任何违法违规使用医保基金行为，大到欺诈骗取医保基金，小到用医保卡到药店买保健品，只要其行为已造成医疗保障基金损失，就可以举报。

2.哪些途径可以举报？

国家医保局的举报电话为：010-89061396、010-89061397；四川省医保局的举报电话为：028-86532510。

3.符合什么条件才能得到奖励？

奖励举报人必须要同时符合下列条件：有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；其他依法依规应予以奖励的必备条件。

4.如何计算举报奖金？

四川省举报奖励金额度有个范围：最高不超过20万元，最低不少于200元。奖励金额度按照案值的一定比例计算，这里的案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额。具体的奖励标准如下：

10万元（含10万元）以下部分奖励2%，10万元至100万元（含100万元）部分奖励1.5%，100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1%，1000万元以上部分奖励0.5%计算。

举个例子：

张三举报A医院长期存在以“C反应蛋白测定”收取“超敏C反应蛋白测定”费用，经属地医保部门调查核实，应追回A医院所造成的医疗保障基金损失180万元。根据奖励标准，奖励金额计算如下：10万元部分按照2%，10万元至100万元部分按照1.5%，超过100万元部分按照1%。即100000*2%+900000*1.5%+800000*1%=2000+13500+8000=23500元。张三可以得到2.35万元的奖金。

5.举报奖励金怎么领取？

如果符合举报奖励条件，举报人会收到有关医保部门的通知，在收到通知10个工作日内填写《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表》。如果对奖励金额有异议，可以在收到通知10个工作日内，向发放举报奖励的医保部门提出复核申请。

【举报获奖案例】

举报属实，奖励4.7万余元

2023年，举报人反映遂宁射洪市某医院存在重复收费、过度检查、不合理收费等违规行为。医保部门现场调查核实，发现该医院存在串换项目收费、过度检查和医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果不符等问题，违规金额共计224.82万元。医保部门对其作出追回违规报销金额224.82万元，处违约金280.59万元的处理决定，并给予举报人举报奖励金47463.8元。

来源 | 掌上凉山

编辑 | 冯正梅